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TIERPHYSIO PAWMOTION
Tierphysio und -chiropraktik in Forstinning
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anmeldebogen HUND
Angaben zum Besitzer
Anrede
Frau
Herr
Nachname
Postleitzahl und Ort
Vorname
Telefon
Straße und Hausnummer
E-Mail-Adresse
Angaben zum patienten
Geschlecht
männlich
weiblich
Geburtsdatum (falls nicht bekannt Alter)
Rufname
Rasse
Gewicht
Allgemeine fragen
Gewicht
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Trinkverhalten
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Lässt sich ihr Hund überall anfassen?
ja
nein
Herkunft
Inland
Ausland
Ausdauer
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Verhalten
Option wählen
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Probleme mit fremden Menschen?
ja
nein
Auf der Seite liegen möglich?
ja
nein
Auf Mittelmeerkrankheiten getestet?
nein
ja bei Labor:
Bewegung täglich (Mehrfachauswahl möglich)
morgens
mittags
abends
Fressverhalten
Option wählen
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Mit Artgenossen verträglich?
ja
nein
Verwendungszweck
Option wählen
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Labor, Welche Krankheiten?, Befund:
Bewegung täglich:
zusätzliche Bewegung? z. B. Fahrrad fahren
Kastriert?
ja
nein
Muss Ihr Hund öfters Treppen steigen?
nein
ja
Geben Sie Nahrungsergänzungsmittel?
ja
nein
Treppensteigen:
Organsysteme
Folgende Organkrankheiten sind bekannt: (Mehrfachauswahl möglich)
keine
Infektionskrankheiten
Hauterkrankungen
Fellveränderungen
Allergien
Tumorerkrankungen
Augenerkrankungen
Ohren- / Nasenerkrankungen
Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Atemwegserkrankungen
Magen-Darm-Erkrankungen
Kotabsatzprobleme
Analdrüsenveränderung
Blasenerkrankungen
Harntrakterkrankungen
Geschlechtsorganerkrankungen
Sonstige Erkrankungen
hier bitte die bekannte Erkrankungen angeben
Bewegungsapparat
Sind Vorerkrankungen bekannt?
nein
ja
Vorerkrankung Bewegungsapparat
Wurde Ihr Hund diesbezüglich therapiert?
nein
ja
Sind über die Vorerkrankungen Dokumentationen vorhanden?
nein
ja
vorhandene Dokumentationen:
Röntgenbilder
MRT / CT
Arthroskopie
Arztbrief/e
vorhandene befunde und Dokumentationen können sie bequem hier hochladen oder alternativ per email an
info@tierphysio-pawmotion.de
übersenden
Datei hochladen
Unterstützte Datei hochladen (max. 15MB)
Behandelnde Einrichtung
Vorbehandlungen:
OP
Medikation
Sonstiges
Liegt auf dem Rücken
Option wählen
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Dreht sich der Hund vermehrt, bevor er sich hingelegt hat?
ja
nein
Wälzen
Option wählen
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Steht der Hund immer wieder auf, bis die richtige Position gefunden hat?
ja
nein
Hinter dem Ohren kratzen möglich?
Option wählen
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Hund hat Probleme bei: (Mehrfachauswahl möglich)
keine Probleme
Treppen rauf
Treppen runter
bergauf
bergab
kaltem Wetter
warmen Wetter
allgemein wetterfühlig
Schritt
Trab
Galopp
längere Strecken
hartem Boden
weichen Boden
unebenen Boden
hinlegen
aufstehen
morgens
mittags
abends
nach kurzer Zeit
längerer Zeit
wiederkehrend
fortschreitend
konstant
Wechsel in Lokalität / Extremität
andere als genannt
Streckt sich Ihr Hund vermehrt?
Option wählen
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Vorstellungsgrund
Haustierarzt
War der Hund bereits in Behandlung bei:
keine
Physio
Chiro
Osteo
Nach Abschluss der Behandlung wünsche ich nach 6 Monaten eine Erinnerung für ein Check-Up
Hiermit erkläre ich, dass die von mir angegebenen Informationen richtig und vollständig sind.
Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen.
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Vielen Dank für die Einreichung!
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